ORIGINAL ARTICLE

Last Updated: 27/08/2018

Clinical characteristics and predictive factors of pulmonary embolism in COPD patients
Les particularités cliniques et les signes prédictifs de l’embolie pulmonaire chez le BPCO

S. Bacha¹, S. Habibech¹, S. Cheikhrouhou¹; N. Kortas¹, H. Racil¹, S. Fenniche², ML. Megdiche³, A. Chabbou¹, N. Chaouch¹¹: Service de Pneumologie Pavillon 2. Hôpital Abderrahmane Mami Ariana. Tunisie
²: Service de Pneumologie Pavillon 4. Hôpital Abderrahmane Mami Ariana. Tunisie
³: Service de Pneumologie Ibn Nafis. Hôpital Abderrahmane Mami Ariana. Tunisie

Corresponding author
Dr. Saoussen BACHA
Service de Pneumologie Pavillon 2. Hôpital Abderrahmane Mami Ariana. Tunisie.
Email: saoussenbacha@yahoo.fr

DOI: 10.12699/jfvp.8.23.2017.19

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ABSTRACT

Introduction. The diagnosis of pulmonary embolism (PE) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is often difficult in the absence of specific signs and the pre-existence of respiratory signs. The aim of this study was to determine the clinical profile and predictive symptoms of PE in COPD.
Methods. It is a retrospective comparative study, including 66 patients hospitalized in pulmonology department for non-severe PE. Thirty-one patients had COPD.
Results. COPD patients were older (mean age of 64.1 vs. 52.4 years; p<0.001). The most common symptoms were productive cough (51% in COPD group+PE vs 17% in the non-COPD group; p=0.003) and chest pain (13% in COPD group+PE vs 34% in non-COPD+PE group; p=0.04). Tachycardia >100 b/min was significantly more frequent in COPD patients (p= 0.01). There was no significant difference between the two groups with respect to dyspnea, D-dimers, CRP, chest x-ray data. The frequency of respiratory infection prior to PE was higher in COPD group compared to the non-COPD+PE group (16 vs 2; p<0.001). PaO₂ was significantly lower in COPD+PE patients (62 mmHg vs 85.2 mmHg; p<0.001). Focal PE was significantly more frequent in COPD patients (64.5% vs. 17.2%; p=0.002). POPs were less favorable in the COPD group (22.5% vs 5.7%; p<0.01); 19.3% of COPD patients had progressed to chronic respiratory insufficiency (CRI) after the episode of PE.
Conclusion. Old age, recent infection, and cough exaggeration were associated with PE in COPD. The outcome seems less favorable in the case of COPD and precipitates the progression towards CRI.

KEYWORDS: Pulmonary embolism; COPD; clinical symptoms; predictive factors.


RÉSUMÉ

Introduction. Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) chez le patient porteur d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est souvent difficile devant l’absence de signes spécifiques et la préexistence des signes respiratoires. Le but de noter travail était de déterminer le profil clinique et les signes prédictifs de l’EP en cas de BPCO.
Méthodes. Il s’agit d’une étude rétrospective comparative, incluant 66 patients hospitalisés en pneumologie pour EP non grave. Trente et un patients avaient une BPCO.
Résultats. Les patients BPCO étaient plus âgés (moyennes d’âge 64,1 vs 52,4 ans; p<0,001). Les symptômes les plus fréquents étaient la toux productive (51% chez le groupe EP+BPCO vs 17% pour le groupe non BPCO+EP; p=0,003) et les douleurs thoraciques (13% chez le groupe EP+BPCO vs 34% pour le groupe non BPCO+EP; p=0,04). Une tachycardie>100 b/mn était significativement plus fréquente chez les patients BPCO (p=0,01). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la dyspnée, les D-dimères, la CRP, les données de la radiographie du thorax. La fréquence de l’infection respiratoire précédant l’EP était plus élevée dans le groupe EP+BPCO comparée au groupe non BPCO+EP (16 vs 2; p<0,001). La PaO₂ était significativement plus abaissée chez les patients BPCO (62 mmHg vs 85,2mmHg; p<0,001). L’EP focale était significativement plus fréquente chez les patients BPCO (64,5% vs 17,2%; p=0,002). L’évolution de l’EP était moins favorable dans le groupe BPCO (22,5% vs 5,7%; p<0,01); 19,3% des patients BPCO avaient évolué vers l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) après l’épisode de l’EP.
Conclusion. L’âge avancé, la survenue d’infection récente, l’exagération de la toux étaient associés à l’EP en cas de BPCO. L’évolution parait moins favorable en cas de BPCO et précipite l’évolution vers l’IRC.

MOTS CLÉS: Embolie pulmonaire; BPCO; signes cliniques; facteurs prédictifs.

INTRODUCTION

L’embolie pulmonaire est une pathologie fréquente. Son incidence annuelle est estimée à 60 cas pour 100000 habitants en France et 69 cas pour 100000 habitants aux USA [1,2]. Le polymorphisme des manifestations inaugurales de l’EP ainsi que le manque de spécificité des signes fonctionnels expliquent les difficultés du diagnostic surtout qu’il n’existe pas un examen suffisamment sensible et spécifique pour poser le diagnostic.
Le diagnostic d’EP est encore plus difficile chez les patients qui présentent une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) associée. En effet, ces patients peuvent présenter au moment de l’exacerbation des signes évocateurs d’EP qui peuvent aussi être notés à l’état stable surtout si la BPCO est sévère. De plus, les scores de probabilité clinique de Wells et de Genève ne s’adaptent pas finement aux spécificités de l’état respiratoire sous-jacent.

Le but de cette étude était d’identifier les caractéristiques cliniques et les signes prédictifs de l’EP non grave chez les patients BPCO hospitalisés en pneumologie.

PATIENTS ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective comparative qui avait inclus des patients hospitalisés en pneumologie pour EP durant la période allant de janvier 2000 à décembre 2013.

Patients

Critères d’inclusion
Groupe BPCO+ÉP: âge >20 ans; Patients suivis pour BPCO hospitalisés pour une EP.
Groupe EP: âge >20 ans; patients ne présentant pas de pathologie respiratoire chronique et hospitalisés pour une EP.
Le diagnostic d’EP était retenu devant une suspicion clinique d’EP avec une échographie doppler veineuse des membres inférieurs positive ou un angioscanner thoracique positif. Une échographie doppler veineuse des membres inférieurs était réalisée en cas de présence de signes cliniques de thrombose veineuse profonde (TVP).

Critères d’exclusion
EP retenue uniquement sur les données cliniques.
EP grave, à risque élevé de mortalité définie par une EP avec une tension artérielle (TA) systolique inférieure à 90 mmHg ou une réduction de plus de 40 mmHg chez les patients hypertendus.

METHODES

Pour les deux groupes, nous avons recueilli, des données épidémiologiques, cliniques, biologiques (gazométrie, D-dimères, C Réactive Protéine (CRP)), radiologiques (angioscanner thoracique multicoupes, échographie doppler veineuse des membres inférieurs), thérapeutiques et évolutives. La sévérité de la BPCO selon la classification GOLD 2013 était recueilli dans le groupe EP+BPCO.
Le dosage des D-dimères était pratiqué dans tous les cas selon la technique d’agglutination des microparticules de latex. Le score PESI (pulmonary embolism severity index) était calculé pour tous les patients. Ce score comporte 11 variables et permet de regrouper les patients présentant une EP en 5 classes avec une mortalité à 30 jours qui varie de 1,1% à 24,5%.

Analyses statistiques
Les données étaient saisies et traitées au moyen du logiciel SPSS version 21. Pour la comparaison des variables qualitatives nous avons utilisé le test de Chi2 ou le test exact de Fisher selon l’effectif théorique. Pour les variables quantitatives nous avons utilisé les tests de Student et l’Anova si la distribution suit une loi normale, sinon à l’aide du test non paramétrique (Mann-Whitney U-test). La liaison entre 2 variables qualitatives était étudiée par le coefficient de corrélation de Pearson. Dans tous les cas, nous avons utilisé un seuil de signification de 5%.

RESULTATS

Deux groupes étaient individualisés: le groupe 1 incluant 31 patients ayant une EP et une BPCO et le groupe 2 ou groupe témoin comportant 35 patients non BPCO ayant une EP. La prévalence de l’EP chez les patients BPCO était de 16% dans notre étude. Selon la classification GOLD 2013; 12,9%; 41,9%; 16,9% et 29% des patients BPCO étaient classés respectivement stade A; B; C et D.
L’âge moyen des patients était de 64,19 ans et de 52,4 ans respectivement dans le groupe EP+BPCO et le groupe non BPCO+EP (p=0,001). Tous les malades étaient de sexe masculin dans le groupe EP+BPCO alors que dans le groupe non BPCO+EP, le sexe ratio homme/femme était à 6 (p=0,66).

Dans le groupe EP+BPCO, dix-huit patients (58%) étaient des fumeurs actifs avec un tabagisme moyen à 48,1 paquets-années (PA). Dans le groupe non BPCO+EP, 32 patients (91,4%) étaient fumeurs avec un tabagisme moyen à 20,4 PA. Le tabagisme moyen était significativement plus important dans le groupe EP+BPCO (p=0,001).
Des comorbidités étaient retrouvés chez 22 patients du groupe EP+BPCO (68,7%) vs 9 patients du groupe non BPCO+EP (28%) (p<0,001). Les antécédents de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) étaient observés chez un seul patient du groupe EP+BPCO.

L’analyse des facteurs de risque de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) (néoplasie, alitement, contexte post opératoire, déficit en protéine C et/ou S) était comparable pour les deux groupes sans différence statistiquement significative. La comparaison des signes fonctionnels de l’EP entre les deux groupes avait montré une différence significative pour la toux productive (51% chez le groupe EP+BPCO vs 17% pour le groupe non BPCO+EP; p=0,003) et les douleurs thoraciques (13% chez le groupe EP+BPCO vs 34% pour le groupe non BPCO+EP; p=0,04) (Tableau 1).

Une tachycardie >100 b/mn était observée chez 19 patients du groupe EP+BPCO (61%) et 13 patients du groupe non BPCO+EP (37%) (P=0,05). La présence des râles sibilants était significativement plus fréquente chez les patients BPCO (15 vs 2; p=0,0007). La CRP moyenne était de 89,08mg/l pour les patients BPCO et de 60,8mg/L pour les patients non BPCO (p=0,124). Les signes cliniques de TVP étaient présents chez 8 patients (26%) du groupe EP+BPCO versus 16 patients (46%) du groupe non BPCO+EP (p=0,01).
L’hypoxémie était significativement plus fréquente chez les patients BPCO (p=0,02). Une hypocapnie inférieure ou égale à 35 mmHg était significativement plus fréquente chez les patients non BPCO (p=0,05).

En comparant les différentes anomalies radiologiques évocatrices d’EP, on n’avait pas noté de différence significative entre les deux groupes. Les D-dimères étaient réalisés chez 24 patients BPCO (77%) et 25 patients non BPCO (71%). Ils étaient positifs chez 92% des patients BPCO et 100% des patients non BPCO.
La valeur moyenne des D-dimères était de 0,8 pg/ml pour le groupe EP+BPCO et de 1,15 pg/ml pour le groupe non BPCO+EP (p=0,25). La fréquence de l’infection respiratoire précédant l’EP était plus élevée dans le groupe EP+BPCO comparée au groupe non BPCO+EP (16 vs 2; p<0,001).
L’angioscanner thoracique avait montré une EP proximale chez 39% des patients du groupe EP+BPCO et 40% des patients du groupe non BPCO+EP (p=0,91) (Tableau 2).

L’obstruction artérielle qu’elle soit proximale ou distale, était focale chez 18 patients BPCO (64%) et 8 patients non BPCO (23%) (p=0,002) et bilatérale chez respectivement 28 patients non BPCO (83%) et 12 patients BPCO (34%) (p=0,002).
Quatre-vingt-trois pour cent des EP focales se situaient à droite chez les patients BPCO vs 43% chez les non BPCO (p=0,006). L’index d’obstruction était similaire entre les deux groupes (0,21 vs 0,27; p=0,28). Tous les patients sauf un avaient bénéficié d’un traitement anticoagulant par l’héparine relayé par les anti-vitamines K (AVK).

L’évolution était significativement moins favorable dans le groupe BPCO: Six patients BPCO (19%) avaient évolué vers l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) et 5 patients BPCO au stade d’IRC avaient augmenté leur besoin en oxygène après l’EP en moyenne d’un litre/mn (p<0,01). En se référant au score de PESI, le risque de mortalité était entre 10 et 24,5% chez 19% des patients BPCO; ce risque était inférieur à 10% chez 91% des patients non BPCO (p=0,02) (Tableau 3).

DISCUSSION

Dans notre étude, l’âge avancé, la survenue d’une infection récente, l’exagération de la toux et une capnie plus élevée étaient associés à l’EP chez le patient BPCO.
De plus, l’évolution était significativement moins favorable dans le groupe EP+BPCO: six patients BPCO (19,3%) avaient évolué vers l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) et 5 patients BPCO au stade d’IRC avaient augmenté leur besoin en oxygène après l’EP.
De plus dans notre série, la prévalence de l’EP en cas de BPCO était de 16%. Cette prévalence reste sous-estimée, puisque selon les cohortes autopsiques des patients BPCO, elle se situe entre 28 et 51% [2,3]. L’âge moyen de survenue de l’EP se situe entre 50 et 70 ans dans la littérature [4,5]. Chez le patient BPCO, l’EP surviendrait à un âge encore plus avancé ceci était également noté dans notre étude [6]. Dans l’étude de Fernandez et al qui avait comparé les patients BPCO ayant une EP aux patients non BPCO avec EP, l’âge>65 ans était associé de façon significative à la BPCO [6].
Dans une étude plus large menée au canada incluant 2488 patients présentant une MVTE, l’âge des patients BPCO était plus avancé que le reste de la population [7].

Toutefois, cette différence d’âge de survenue de l’EP entre BPCO et la population générale pourrait être expliquée par le fait que la BPCO est une maladie dont la prévalence augmente avec l’âge. Chez les patients BPCO, la relation entre le sexe et l’EP n’était pas clair. Dans notre étude, tous les patients BPCO présentant une EP étaient de sexe masculin alors que 13% du groupe non BPCO étaient de sexe féminin. Dans la littérature, la majorité des études avaient montré une prédominance masculine au cours de l’EP chez le BPCO [6-11]. L’EP est une maladie plurifactorielle; elle résulte de l’intrication complexe des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux, transitoires et acquis [12]. En ce qui concerne ces facteurs de risques, il est actuellement admis que l’alitement, les fractures, la chirurgie, les néoplasies, la chimiothérapie, l’accident vasculaire cérébral, la grossesse, le post partum, l’insuffisance cardiaque et les antécédents de TVP constituent des facteurs de risque de MVTE [13]. Dans la population générale, l’alitement constitue le facteur de risque transitoire le plus fréquent, suivi de la chirurgie et du cancer.

Plusieurs études avaient montré une relation entre EP et BPCO. En effet, l’ÉP est fréquemment relevée dans les cohortes autopsiques des patients BPCO, telle que celle de Rayen et al ou 44% des patients BPCO avaient une ÉP à l’autopsie [14]. Dans une étude américaine qui avait essayé de vérifier la relation entre BPCO et ÉP en éliminant les autres facteurs de risque de l’EP et les autres comorbidités le risque relatif était de l’ordre Ä‘á» 5,34 chez les patients BPCO âgés entre 20 et 39 ans, alors que ce risque descendait à 2,2 pour les patients âgés de 40 à 59 ans et à 1,3 pour les patients âgés entre 60 à 79 ans [15].
Récemment, il était démontré que la BPCO est un facteur de risque indépendant d’EP. Les facteurs qui prédisposent à l’EP chez le BPCO sont multiples: l’âge avancé [16,17], l’alitement et la baisse de l’activité physique engendrée par le déconditionnement à l’effort [6,7], l’insuffisance cardiaque droite [18,19] et la polyglobulie secondaire à l’hypoxémie chronique [19-21]. L’âge avancé des patients BPCO pourrait constituer un autre facteur prédisposant à l’EP. En effet, les patients BPCO âgés présentent des taux élevés de facteur VIII et de fibrinogène et cumulent plusieurs facteurs de risque de MVTE acquis tels que l’alitement, l’hospitalisation, les traumatismes et les cancers.

Le tabagisme peut également être un facteur de risque de l’EP chez les patients BPCO, puisqu’il était démontré dans la population générale qu’un tabagisme ≥15 cigarettes par jour augmente le risque de survenue de MVTE de 2,82 par rapport aux sujets non-fumeurs [22,23]. D’ailleurs le tabagisme moyen de nos patients était significativement plus important dans le groupe BPCO. En ce qui concerne l’alitement, bien que nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les deux groupes, les études récentes avaient montré que l’alitement était le facteur de risque le plus prédictif d’EP chez les BPCO. L’hypoxie pourrait également augmenter le risque d’EP chez le BPCO. Elle entrainerait une condition prothrombotique en diminuant la synthèse de thrombomoduline endothéliale et en augmentant la synthèse du facteur X. De plus, l’hypoxie stimule la synthèse de thromboxane et favorise l’agrégation plaquettaire. Outre ces effets sur l’endothélium et les plaquettes, l’hypoxie chronique stimule la synthèse d’érythropoïétine. La polyglobulie qui en résulte prédispose aux thromboses. Le risque élevé d’EP dans la BPCO peut être aussi lié à une fréquence plus élevée de néoplasie sur ce terrain [24, 25]. Dans notre étude, celle-ci était présente dans 22,6% des cas.

La présence d’emphysème pulmonaire sur le scanner est fortement associée au cancer broncho-pulmonaire avec un risque relatif de 3,14. Cette relation est liée non seulement aux facteurs de risque communs à ces deux pathologies, notamment le tabagisme, mais serait également due à un déterminisme génétique commun créant une prédisposition génétique à ces deux pathologies. Dans l’étude de Tillie Leblond ayant comparé 57 patients BPCO avec EP à 206 patients BPCO, la présence de cancer était fortement associée aux risques d’EP chez le BPCO avec un odds ratio à 2,67 [8]. Le cancer va ainsi augmenter le risque d’EP chez ces patients par le biais d’une activation de la coagulation et de la fibrinoformation qui sont impliquées dans la prolifération néoplasique et la dissémination métastatique.
L’infection est également un autre facteur de risque de l’EP. Elle constitue le facteur prédictif le plus fréquent de MVTE puisqu’il était démontré que la survenue d’infections respiratoires, cutanées, urinaires chez les sujets âgés, multiplient 3 fois leur probabilité d’hospitalisation pour une MVTE. Le risque de développer une MVTE est maximal à la deuxième semaine suivant l’infection et persiste jusqu’à un an. L’odds ratio entre infection et MVTE était entre 2,1 et 2,6 selon les études. Ce facteur de risque serait plus déterminant chez les patients BPCO exposés à de nombreuses infections respiratoires.

D’ailleurs dans notre étude, 40% des patients BPCO avaient présenté une infection respiratoire documentée et précédant l’apparition de l’EP d’un délai moyen de 15 jours avec une différence significative par rapport aux patients non BPCO. De même l’étude de Piazza et al avait montré des résultats similaires puisque 38% des patients BPCO qui présentaient une MVTE avaient une infection avec une différence significative par rapport aux patients non BPCO [7].
Dans cette même étude, le principal facteur de risque d’EP identifié chez les BPCO était l’infection qui occupait la deuxième place après l’alitement. Dans une autre étude qui s’était intéressée à la prévalence de TVP dans les exacerbations de BPCO, le facteur prédictif le plus important de TVP après l’alitement était la présence de pneumonie concomitante. La prévalence de l’EP est approximativement de 3% chez les patients BPCO présentant une exacerbation d’origine infectieuse.

Le diagnostic d’EP est difficile chez le patient BPCO puisque les signes d’appel sont souvent banalisés et non spécifiques.
Chez nos patients, l’existence d’une toux productive était significativement plus fréquente dans le groupe BPCO par rapport au groupe témoin, notée respectivement dans 51,4% et 17% des cas. Dans la littérature, les données sont controversées. La majoration de la dyspnée était le symptôme le plus fréquemment décrit [6,7,9]. Comme aucun signe d’appel n’est spécifique de l’EP, aucun signe de l’examen physique n’est non plus spécifique. Une tachycardie supérieure à 100 b/mn était associée de façon statistiquement significative à l’EP chez le BPCO aussi bien dans notre étude que celles d’autres auteurs [6-9].

Cependant ces études n’avaient pas identifié une valeur seuil significative de tachycardie. Sur le plan respiratoire, l’examen physique est souvent peu contributif. Dans notre étude, les râles sibilants étaient l’anomalie auscultatoire la plus constatée (48,4%). Ces râles sibilants sont liés non seulement à la BPCO mais également à des phénomènes de bronchoconstriction réflexes à l’EP. La présence de TVP chez le BPCO est un signe prédictif d’EP avec un odds ratio à 10 [8]. Dans notre série, seulement 13% des patients avaient une TVP confirmée à l’écho doppler veineuse des membres inférieurs.
Chez le patient BPCO, du fait du polymorphisme clinique et de la faible rentabilité des scores, les examens paracliniques ont plus de valeur diagnostique. En analysant les données radiologiques rapportées dans les différentes séries, les anomalies retrouvées chez les patients BPCO paraissent similaires aux patients non BPCO; c’est d’ailleurs le cas de nos patients.

Les D-dimères sont souvent positives chez les BPCO en dehors de l’EP, d’une part à cause de l’inflammation systémique et d’autre part du fait de la fréquence des exacerbations infectieuses [26]. Dans notre série, nous n’avons pas noté de différence significative pour les valeurs des D-dimères entre les deux groupes. D’autres études avaient noté une valeur moyenne des D-Dimères plus élevée chez les patients BPCO avec une MVTE [10,27,28]. Dans notre étude, 94% des patients présentant une EP étaient diagnostiqué par un angioscanner thoracique multicoupes. Ce dernier a une rentabilité similaire chez les patients avec ou sans BPCO. Contrairement à l’angioscanner thoracique qui constitue l’examen de choix chez le BPCO, la scintigraphie de ventilation perfusion a une mauvaise rentabilité chez les patients BPCO à cause des anomalies de perfusion et de ventilation préexistantes [29,30]. La stratégie diagnostique de l’EP dépend de la gravité du tableau clinique et de l’estimation de la probabilité clinique.

Chez les patients BPCO, la stratégie diagnostique n’est pas bien établie. Dans une large étude prospective incluant plus que 1500 patients suspect d’EP, les stratégies diagnostiques élaborées par les différentes sociétés savantes étaient inadaptées aux patients BPCO avec un odds ratio égal à 1,39 [31]. D’autre part, des scores pronostiques étaient adoptés dans la prise en charge de l’EP; parmi eux le pulmonary embolism severity index (PESI) [32]. Les patients BPCO qui sont souvent âgés et qui cumulent plusieurs comorbidités sont vulnérables à l’EP d’une part et au traitement anticoagulant instauré d’autre part [33].
La mortalité des patients BPCO avec EP est deux fois plus élevée que celle des patients non BPCO avec EP [34,35]. Dans notre étude, bien que l’évolution était favorable dans les deux groupes, en se référant au score de PESI, le risque de mortalité était entre 10 et 24,5% chez 19,3% des patients BPCO. Pour les patients non BPCO, ce risque était inférieur à 10% chez 91,2% des patients (p=0,02).
Notre étude présente des limites en rapport essentiellement avec son caractère rétrospectif, le faible nombre des patients inclus et le choix du groupe témoin, nos résultats sont globalement concordants à ceux de la littérature.

CONCLUSION

Le polymorphisme de ses manifestations inaugurales ainsi que le manque de spécificité des signes fonctionnels rendent le diagnostic d’EP difficile. Chez le patient BPCO, du fait des signes respiratoires préexistants, le diagnostic de l’EP est encore plus difficile. La stratégie diagnostique de l’EP chez le patient BPCO n’est pas clairement établie par les différentes sociétés savantes. Un score de probabilité clinique spécifique aux patients BPCO suspects d’EP doit être établi.

CONFLICT D’INTERÊTS

Aucun.

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TABLES