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  • CASE REPORT - JOURNAL OF FUNCTIONAL VENTILATION AND PULMONOLOGY. VOLUME 7 - ISSUE 22. 2016

    Last Updated: 27/08/2018

    The surgical problem posed by T3 lung cancers with parietal extension
    Les problèmes chirurgicaux posés par les cancers broncho-pulmonaires T3 avec extension pariétale
    S. Rabiou 1, H. Harmouchi 1, M. Lakranbi 1, Y. Ouadnouni 1,2, M. Smahi 1,2

    1: Service de Chirurgie Thoracique, CHU Hassan II, Fès, Maroc
    2: Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Sidi-Mohamed-Ben-Abdellah, Fès, Maroc

    Corresponding author
    Dr.  Sani RABIOU
    Service de Chirurgie Thoracique C1. CHU Hassan II, Fès, Maroc
    E-mail: rabiousani2@icloud.com

     
    DOI: 10.12699/jfvp.7.22.2016.60


    ABSTRACT

    The authors report the cases of a 53-year-old patient, formerly a tobacco, who had seen sequelae to progressive chest pain and rebellious to usual analgesics. Radiological findings resulted in bronchopulmonary cancer with parietal extension. After a report of extension that was negative, the surgical indication had been retained following the discussions in CPR. He had a lobectomy with radical paralysis and radical lymph node dissection with satisfactory results.

    KEY-WORDS:  Cancer broncho-pulmonaire; paroi thoracique; chirurgie; pronostic.


    RÉSUMÉ

    Les auteurs rapportent le cas d’un patient de 53 ans, ancien tabagique, qui avait consulté suites à une douleur thoracique d’évolution progressive et rebelle aux antalgiques usuels. Le bilan radiologique avait conclu à un cancer broncho-pulmonaire avec extension pariétale. Après un bilan d’extension qui était négatif, l’indication chirurgicale avait été retenue suite aux discussions en RCP. Il avait bénéficié d’une lobectomie avec pariétectomie et curage ganglionnaire radical avec des suites opératoires satisfaisantes.

    MOTS CLÉS:  Cancer broncho-pulmonaire; paroi thoracique; chirurgie; pronostic.


    INTRODUCTION

    La prise en charge des cancers bronchiques avec extension à la paroi thoracique nécessite une préparation préopératoire conséquente. Cette préparation commence par un bilan d’extension qui consiste en une tomodensitométrie des étages cérébrale, thoracique et abdominopelvienne afin de détecter la moindre métastase pouvant contre indiquer la résection chirurgicale. Certaines équipes ont même proposer la médiastinoscopie préopératoire dans la recherche systématique d’un ganglion N, témoin d’une métastase à distance[1]. La résection mono bloc de la tumeur avec la paroi thoracique envahie est la règle au prix d’une morbi-mortalité qui reste acceptable entre les mains d’une équipe rompus à cette technique. 

    Les auteurs rapportent le cas d’un cancer broncho-pulmonaire T3, par extension pariétale dont la prise en charge avait nécessité une lobectomie avec pariétectomie.

    PATIENT ET OBSERVATION

    Mr MM est un patient de 53 ans, ancien tabagique en raison de 20 PA, qui avait consulté suites à une douleur thoracique d’évolution progressive et rebelle aux antalgiques usuels.

    L'interrogatoire révèle une notion de perte de poids estimée à 5 kg en 3 mois. L'examen clinique notamment pleuropulmonaire était sans anomalie en dehors d'une douleur de la paroi thoracique postérolatérale droite à hauteur du 3ème, 4ème, 5èmeespaces intercostaux.

    La radiothérapie thoracique avait montré une opacité lobaire supérieure droite ayant un contact intime avec la paroi thoracique. Devant l’âge, la notion d'intoxication tabagique, l'amaigrissement, la douleur pariétale rebelle au traitement et les résultats de l'analyse de la radiographie standard, le diagnostic d'un cancer broncho-pulmonaire avec extension pariétale avait été évoquée.

    Dans le cadre du bilan d'extension, une tomodensitométrie cérébrale, thoracique, abdominale et pelvienne avait objectivement une lésion tissulaire pulmonaire droite, à cheval sur la scissure, ayant un contact intime avec la paroi thoracique à hauteur des 4ème, 5ème, 6ème, 7ème cotes qu'elle envahisse (Figure 1 et 2). Il s'y associait un emphysème pulmonaire.

    Il n'y avait pas de lésion métastatique à l’étage cérébrale, abdominale et pelvienne. Le dossier avait fait l’objet d'une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire dont la décision était de proposer une pneumonectomie droite vue la localisation scissurale de la lésion.

    L'évaluation fonctionnelle préopératoire comportait une spirométrie avec un VEMS à 80% de la valeur théorique, une pléthysmographie avec une CPT à 72% de la valeur théorique et une échographie cardiaque avec une FES à 75%.

    A l'exploration par une large thoracotomie, il n’y avait pas d’envahissement scissurale permettant de réduire le geste en une lobectomie supérieure droite en monobloc emportant les arcs latéraux des 4ème, 5ème, 6ème et 7ème côtes, associée à un curage ganglionnaire radical (Figure 3 et 4).

    L’étude anatomopathologique de la pièce avait précisé le diagnostic de la tumeur en confirmant le caractère sain des marges de résection pariétale ainsi que la négativité du curage ganglionnaire. Les suites opératoires étaient marquées par la survenue d’une atélectasie homolatérale jugulée par des séances de kinésie thérapie respiratoire avec nébulisation et humidification de l’air ambiant.

    COMMENTAIRE

    Les résections pulmonaires étendues à la paroi thoraciques représentent seulement 5 % des cancers broncho-pulmonaires traités chirurgicalement [2,3,4]. L’envahissement de la plèvre pariétale classe déjà ces tumeurs au stade T3 de la classification TNM de 2009 revue en 2016. En effet La résection « mono bloc » d’un cancer bronchique avec la paroi thoracique n’est justifiable que si une résection complète (R0) avec des marges saines est envisageable [4].

    La discussion entre une vraie pariétectomie [2, 5] ou une simple pleurectomie [6] doit toujours se poser devant une tumeur avec envahissement pariétal mais limités à la plèvre pariétale. La technique de réparation dépend de la localisation de la tumeur mais aussi des nombres cotes reséquées. La reconstruction peut se faire avec des plaques de Vicryl® (matériel résorbable), plaques de Gore-Tex® (matériel non résorbable) ou lambeaux musculaires [7]. Au-delà de trois espaces intercostaux, il est souhaitable de renforcer la rigidité de la paroi thoracique avec des matériels d’ostéosynthèse [4, 8].  Les complications redoutables de toute exérèse parenchymateuse sont la survenue post opératoire d’une atélectasie, de pneumopathies et ou de détresse respiratoire en rapport avec une amputation brutale des fonctions pulmonaires.

    Du fait de la douleurs plus importantes et des modifications de la mécanique ventilatoire, la résection pariétale augmente le risque de ces complications tout en majorant leurs effets sur le parenchyme pulmonaire restant [4]. Certains patients peuvent garder des douleurs thoraciques pendant plusieurs mois voire années après le geste nécessitant une prise régulière des analgésiques voire des neuroleptiques. Cette chirurgie est grevée d’une morbidité comprise entre 19 et 36 % [2,6] avec une mortalité non négligeable pouvant aller jusqu’a 8 % [2, 5, 6, 9, 10]. Les résultats en terme de survies globales sont compris entre 24 % et 61,4 % [2, 9]. Dans la série rétrospective la plus importante et comportant un recul supérieur à cinq ans pour chaque patient [3], la survie à trois ans est de 51,6 % et à cinq ans de 43,2 %. Le principal facteur pronostique est l’envahissement ganglionnaire, mais des patients pN2 peuvent avoir des survies prolongées [3, 5, 6, 10]. De ce fait devant un patient cN2 les experts recommandent une abstention chirurgicale. A ce jour, il n’existe aucune recommandation formelle établie sur la nécessité d’une radiothérapie postopératoire, même en cas de résection incomplète R1 [63], même si dans certaines études il a été rapporté l’indication d’une radiothérapie de façon systématique [10].

    CONCLUSION

    La chirurgie constitue une prière angulaire dans la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires. Cependant certaines localisations notamment l’extension à la paroi thoracique rend cette approche difficile. La résection mono bloc de la tumeur avec la paroi envahie, est rendu possible grâce aux progrès de la technique chirurgicale mais aussi dans le domaine de l’anesthésie - réanimation avec des techniques d’analgésie de plus en plus efficaces.

    CONFLIT D’INTÉRÊT 
    Aucun

    RÉFÉRENCES

    1. Allen M S.  Chest wall resection and reconstruction for lung cancer. Thorac Surg Clin 2004 ;14 : 211 –216

    2. Facciolo F, Cardillo G, Lopergolo M, Pallone G, Sera F, Martelli M. Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma: a rationale for en bloc resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:649–56.

    3. Kawaguchi K, Miyaoka E, Asamura H, Nomori H, Okumura M, Fujii Y, et al. Japanese Joint Committee of Lung Cancer Registry. Modern surgical results of lung cancer involving neighboring structures: a retrospective analysis of 531 pT3 cases in a Japanese Lung Cancer Registry Study. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:431–7.

    4. Riquet M, Arame A, Le Pimpec Barthes F. Non-small cell lung cancer invading the chest wall. Thorac Cardiovasc Surg 2010;20:19–27.

    5. Doddoli C, D’Journo B, Le Pimpec-Barthes F, Dujon A, Foucault C, Thomas P, et al. Lung cancer invading the chest wall: a plea for en-bloc resection but the need for new treatment strategies.Ann Thorac Surg 2005;80:2032–40.

    6. Magdeleinat P, Alifano M, Benbrahem C, Spaggiari L, Porrello C, Puyo P, et al. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: results and prognostic factors. Ann Thorac Surg 2001;71:1094–9.

    7. Ferraro P, Cugno S, Liberman M, Danino M, Harris P. Principles of chest wall resection and reconstruction. Thorac Surg Clin 2010;10:465–73.

    8. Din A, Evans G. Chest wall reconstruction. In: McCarthy JB, Boutros S, editors. Current therapy in plastic surgery. Philadelphia: Sauders; 2006. p. 362.

    9. Pitz C, de la Rivière A, van Swieten H. Surgical treatment of Pancoast tumours. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:202–8.

    10. Suzuki M, Yoshida S, Moriya Y, Hoshino H, Mizobuchi T, Okamoto T, et al. Surgical outcomes of newly categorized peripheral T3 non-small cell lung cancers: comparisons between chest wall invasion and large tumors (>7 cm). Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:420–4.


    FIGURES

     

     

    REFERENCES

    1. Allen M S.  Chest wall resection and reconstruction for lung cancer. Thorac Surg Clin 2004 ;14 : 211 –216

    2. Facciolo F, Cardillo G, Lopergolo M, Pallone G, Sera F, Martelli M. Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma: a rationale for en bloc resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:649–56.

    3. Kawaguchi K, Miyaoka E, Asamura H, Nomori H, Okumura M, Fujii Y, et al. Japanese Joint Committee of Lung Cancer Registry. Modern surgical results of lung cancer involving neighboring structures: a retrospective analysis of 531 pT3 cases in a Japanese Lung Cancer Registry Study. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:431–7.

    4. Riquet M, Arame A, Le Pimpec Barthes F. Non-small cell lung cancer invading the chest wall. Thorac Cardiovasc Surg 2010;20:19–27.

    5. Doddoli C, D’Journo B, Le Pimpec-Barthes F, Dujon A, Foucault C, Thomas P, et al. Lung cancer invading the chest wall: a plea for en-bloc resection but the need for new treatment strategies. Ann Thorac Surg 2005;80:2032–40.

    6. Magdeleinat P, Alifano M, Benbrahem C, Spaggiari L, Porrello C, Puyo P, et al. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: results and prognostic factors. Ann Thorac Surg 2001;71:1094–9.

    7. Ferraro P, Cugno S, Liberman M, Danino M, Harris P. Principles of chest wall resection and reconstruction. Thorac Surg Clin 2010;10:465–73.

    8. Din A, Evans G. Chest wall reconstruction. In: McCarthy JB, Boutros S, editors. Current therapy in plastic surgery. Philadelphia: Sauders; 2006. p. 362.

    9. Pitz C, de la Rivière A, van Swieten H. Surgical treatment of Pancoast tumours. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:202–8.

    10. Suzuki M, Yoshida S, Moriya Y, Hoshino H, Mizobuchi T, Okamoto T, et al. Surgical outcomes of newly categorized peripheral T3 non-small cell lung cancers: comparisons between chest wall invasion and large tumors (>7 cm). Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:420–4.


    ARTICLE INFO

    DOI: 10.12699/jfvp.7.22.2016.60

    Conflict of Interest
    Non

    Date of manuscript receiving
    21/5/2016

    Date of publication after correction
    23/11/2016

     
    Article citation
    Rabiou. S, Harmouchi. H, Lakranbi. M,  Ouadnouni. Y, Smahi. MThe surgical problem posed by T3 lung cancers with parietal extension. J Func Vent Pulm 2016;22(7):1-60.