ORIGINAL RESEARCH - JOURNAL OF FUNCTIONAL VENTILATION AND PULMONOLOGY. VOLUME 10 - ISSUE 32. 2019

 

ABSTRACT

Introduction. Purulent pleurisy is defined by the presence in the pleural space of a purulent fluid. It constitutes a frequent emergency in common respiratory infectious pathology.
Method. Our retrospective study on nontuberculous purulent pleurisy in the pneumology department at Ibn Sina Hospital in Rabat (2012-2016) aims to determine their epidemiological, etiological and bacteriological profile.
Results. 48 patients: annual incidence of 15.4 cases / year (more pronounced in summer), male predominance (71%), mean age of 45 years. The average consultation time is 31 days. Comorbidity is associated in 70% of patients. Smoking is raised in 50%. The bacteriological study of pleural fluid is contributive in 40% of cases: Staphylococcus (25%), Streptococcus (17%), Escherichia coli (12%), Klebsiella (10%), enterobacteria (4%), Pseudomonas (4%). ), and Haemophilus para influenzae (2%). The main etiologies are pulmonary infections (52%), neoplasms (17%), and iatrogenic causes (12%). Antibiotic therapy, initially probabilistic, is instituted in all cases. The thoracic drainage concerns 87% of cases, respiratory physiotherapy 70% of cases and surgery 7 cases. In the long term, the main complication remains pachypleuritis (22%). We deplore two deaths related to comorbidities. The evolution is considered favorable in 86% of the cases.
Conclusion. This work emphasizes the importance of studying the epidemiological, etiological and bacteriological context of non-tuberculous purulent pleurisy in order to adapt and improve its management.

KEYWORDS:  Empyema; Drainage; Pleurisy; Purulent.

 RÉSUMÉ

Introduction. La pleurésie purulente est définie par la présence dans l’espace pleural d’un liquide purulent. Elle constitue une urgence fréquente en pathologie infectieuse respiratoire courante.
Méthodes. Notre étude rétrospective sur les pleurésies purulentes non tuberculeuses au service de pneumologie à l’hôpital Ibn Sina de Rabat (2012-2016) a pour but de déterminer leur profil épidémiologique, étiologique et bactériologique.
Résultats. (48 patients) incidence annuelle de 15,4 cas/an (plus marquée en été), prédominance masculine (71%), âge moyen de 45 ans. Le délai de consultation moyen est de 31 jours. Une comorbidité est associée chez 70% des patients. Le tabagisme est relevé chez 50%. L’étude bactériologique du liquide pleural est contributive dans 40% des cas : Staphylocoque (25%), Streptocoque (17%), Escherichia coli (12%), Klebsiella (10%), Entérobactéries (4%), Pseudomonas (4%), et Haemophilus para influenzae (2%). Les étiologies principales sont les infections pulmonaires (52%), les néoplasies (17%), et les causes iatrogènes (12%). Une antibiothérapie, d’abord probabiliste, est instaurée dans tous les cas. Le drainage thoracique intéresse 87% des cas, la kinésithérapie respiratoire 70% des cas et la chirurgie 7 cas. A long terme, la principale complication demeure la pachypleurite (22%). Nous déplorons deux décès liés aux comorbidités. L’évolution est jugée favorable dans 86% des cas.
Conclusion. Ce travail met l’accent sur l’importance de l’étude du contexte épidémiologique, étiologique et bactériologique des pleurésies purulentes non tuberculeuses afin d’adapter et d’améliorer sa prise en charge.

MOTS CLÉS:  Empyème; Drainage; Pleurésie; Purulente.

 

 

INTRODUCTION

La pleurésie purulente, ou empyème, est définie par la présence entre les deux feuillets de la plèvre d’un épanchement liquidien dont la ponction met en évidence un liquide purulent. Elle constitue une urgence fréquente en pathologie infectieuse respiratoire courante.

Elle a été décrite initialement par Hippocrate en 500 avant Jésus-Christ et représente la maladie mortelle la plus anciennement connue ayant bénéficié d’un geste de « chirurgie thoracique », et constitue toujours un sujet d’actualités dans la communauté pneumologique.

Une augmentation de son incidence a été signalée dans différents pays de part le monde [1,2].

Elle s’observe dans des circonstances très variées, souvent sur un terrain d’immunodépression, et constitue, avec le retard thérapeutique, les principaux facteurs pronostiques.

Le but de notre travail consiste en une approche centrée sur le profil épidémiologique, étiologique et bactériologique de cette pathologie dans notre contexte marocain, afin d’en connaître les spécificités ce qui représente un atout pour une prise en charge mieux adaptée et donc améliorant le pronostic.

MÉTHODES

Notre travail est une étude rétrospective ayant concerné 48 patients adultes hospitalisés pour prise en charge d’une pleurésie purulente non tuberculeuse au service de pneumologie à l’hôpital Ibn Sina de Rabat sur une période allant de Janvier 2012 à Décembre 2016. Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux à l’aide d’une fiche d’exploitation préétablie. Les paramètres étudiés sont d’ordre anamnestique, clinique, radiologique, biologique, thérapeutique et évolutif.

L’analyse statistique de l’étude a été réalisée en utilisant le logiciel SPSS (IBM) version 21 ainsi que le logiciel Excel de Microsoft Office.

RÉSULTATS

L’incidence annuelle relevée est de 15,4 cas/an. La moyenne d’âge est de 45 ans (20-75 ans), avec une nette prédominance masculine (71%). La répartition des malades selon le mois d’hospitalisation montre une fréquence plus marquée en été, entre juin et août (50% des cas). Le délai moyen de consultation est relativement long (31 jours). Une comorbidité source d’immunodépression est associée chez 70% des patients, principalement représentées par le diabète (12%), les cardiopathies (10%), les neuropathies (10%), les hépatopathies (6%) et les atteintes néoplasiques (6%). Un poumon séquellaire post tuberculeux est retrouvé dans un cas sur cinq. Un tabagisme est relevé dans la moitié des cas. La symptomatologie clinique est dominée par la douleur thoracique (80%), la dyspnée (75%), l’altération de l’état général (57%), la fièvre (54%) et la toux (54%). Sur la radiographie thoracique (Figure 1), l’épanchement est souvent de grande abondance (53%) et de siège droit (59%), et une lésion associée à type de foyer de pneumopathie est présente dans 17% des cas.

L’étude bactériologique du liquide pleural est contributive dans 40% des cas : Staphylocoque (25%), Streptocoque (17%), Escherichia coli (12%), Klebsiella (10%), Entérobactéries (4%), Pseudomonas (4%), et Haemophilus para influenzae (2%) (Figure 2).

Les étiologies sont représentées essentiellement par les infections pulmonaires (52%) dans le cadre d’épanchements parapneumoniques compliqués (Figure 3).

La pleurésie purulente a été révélatrice d’une néoplasie dans 8 cas (17%) (Figure 4): carcinome épidermoïde bronchique (2 cas), adénocarcinome bronchique primitif (4 cas), carcinome à petites cellules (1 cas) et lymphome malin non Hodgkinien type T (1 cas). Par ailleurs, on retrouve les causes iatrogènes (12%) au décours de ponctions pleurales itératives, les infections sous diaphragmatiques (pyonéphrose et abcès sous phrénique) (8%), le pneumothorax (pneumopthorax chronique compliqué de pleurésie) (1 cas) et la rupture d’abcès pulmonaire (1 cas). La cause demeure inconnue dans 3 cas.

La prise en charge thérapeutique commune réside en l’instauration d’une antibiothérapie probabiliste à large spectre d’action intraveineuse à base d’amoxicilline-acide clavulanique et ciprofloxacine (81%) ± métronidazole (25%), pour une durée moyenne de 4 semaines. S’y associe l’évacuation pleurale qui consiste en la mise en place d’un drain thoracique dans 87% des cas,  ou  en des ponctions itératives  dans 2 cas, avec une durée moyenne de 32 jours. Le trépied

thérapeutique est complété par la kinésithérapie respiratoire qui est prescrite dans 70% des cas. Le recours à la chirurgie est noté dans 7 cas de pleurésies purulentes ayant évoluées vers le stade d’enkystement ou compliquées de fistules pleuro-parenchymateuses.

Au long court, la principale complication demeure la pachypleurite (22%) pouvant aboutir à l’insuffisance respiratoire restrictive chronique (7% dans notre série). Nous déplorons deux décès (4%) lié aux comorbidités et/ou néoplasie évolutive au stade tardif métastatique. L’évolution est jugée favorable dans 86% des cas, sur la base de critères cliniques, biologiques et radiologiques. La durée d’hospitalisation moyenne est de 29 jours.

DISCUSSION

Les pleurésies purulentes sont une pathologie relativement fréquente en milieu pneumologique, avec la survenue en moyenne de 80.000 cas/an aux Etats-Unis d’Amérique et en Angleterre [1-3]. L’incidence n’a cessé de diminuer durant la majeure partie du XXe siècle, essentiellement en raison des progrès de l’antibiothérapie. Cependant, au milieu des années 1990, plusieurs équipes signalaient une augmentation du nombre de cas. Au Maroc, il n’y a pas d’étude épidémiologique en ce sens. Toutefois, en comparaison avec l’étude antérieure menée au sein du notre service [4] nous remarquons une augmentation de l’incidence annuelle entre 2003 et 2015 passant de 6,5 cas/an à 15,4 cas/an selon nos estimations. Ceci concorde avec les données épidémiologiques récentes décrites à l’échelle internationale [1-3,5], et les auteurs s’accordent sur les causes pouvant expliquer cette augmentation d’incidence : modification de l’écologie bactérienne suite à l’avènement des antibiotiques, et développement des résistances du à une mauvaise prescription délai de prise en charge souvent long augmentation de l’incidence des facteurs favorisants, principalement les causes de comorbidités (diabète, VIH, etc).

Concernant le deuxième volet épidémiologique, les pleurésies purulentes peuvent survenir à tout âge, avec une prédominance masculine (71% dans notre étude). Cette prédominance masculine, observée tant à l’échelle nationale [4] qu’internationale [6], est probablement liée à la fréquence élevée du tabagisme actif chez les hommes plus que chez les femmes.

En outré, une recrudescence saisonnière des pleurésies pendant la saison estivale a été retrouvée au cours de notre étude : 50% des cas sont signalés entre juin et août. Malheureusement nous ne disposons d’aucune étude effectuée sur cet état de fait. Enfin, la plupart des études [1,7] ainsi que la notre concordent afin d’estimer qu’un patient sur deux au moins a un facteur de risque identifiable, tout en mettant l’accent sur le tabagisme et le diabète. Dans notre étude, 70% des patients ont au moins un facteur de risque notable : 50% sont tabagiques (dont seulement 50% étaient sevrés) et 15% sont diabétiques (contre 37% dans une étude tunisienne [8]).

De plus, le Maroc étant un pays endémique de la tuberculose, et malgré l’exclusion des pleurésies purulentes d’origine tuberculeuse de notre étude, 1 patient sur 5 avait toutefois un antécédent de tuberculose pulmonaire traitée et était déclaré guéri. La présence quasi constante de lésions séquellaires peut être assimilée à un facteur de risque de survenue de pleurésie purulente.

Sur le plan étiologique, la survenue d’une pleurésie purulente peut être du à un ensemencement direct ou par contiguïté de l’espace pleural, soit, plus rarement, le résultat d’une métastase septique au cours d’une septicémie ou d’une bactériémie (foyer dentaire, angines…).

Une pleurésie complique l’évolution d’une pneumonie dans près de 44 % des cas [7]. Dans une série nord-américaine en 2006, il était estimé qu’un million de patients étaient hospitalisés pour pneumonie communautaire et parmi eux, 20 % à 40 % présentaient une pleurésie [9]. En Angleterre, en 2003, il était rapporté 50 000 hospitalisations pour pneumonie dont 60 % compliqués de pleurésie [10].

La contamination septique de la plèvre à travers la paroi thoracique est relativement fréquente. Elle peut être accidentelle (plaie de poitrine surinfectée) ou iatrogène (ponction et drainage). Rarement, la suppuration pleurale est secondaire à une infection de voisinage : suppuration sous phrénique d’origine hépatique, pancréatique ou intestinale, suppuration médiastinale par fistule trachéale ou œsophagienne par adénopathie ou par une tumeur infectée, ostéite costale. Les pleurésies purulentes d’origine sous diaphragmatique sont rares.

La principale étiologie dans notre série est représentée par les pneumopathies (57%) suivie des causes iatrogènes (17%), puis des infections par contiguïté (7%).

Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés par le Le Pimpec et son équipe [11], ainsi que pour les autres séries au Maroc [12,13] (Tableau 1).

Sur le plan bactériologique, il existe une grande variabilité dans l’écologie bactérienne des pleurésies purulentes selon le contexte et les séries. Néanmoins, celle-ci demeure différente de celle des pneumonies vu l’environnement acide et pauvre en oxygène de l’espace pleural [1]. La plupart de ces études s’accordent sur le rôle prépondérant du Streptocoque et Staphylocoque dans la genèse des pleurésies purulentes documentées microbiologiquement tel que le prouve l’étude du Dr Light [5].

Dans notre étude, seules 40% des cas ont pu bénéficié d’une documentation microbiologique, contre 57% en France dans l’étude Letheulle et son équipe. Selon nos observations et celles recueillies par Riquet et Badia [14], la difficulté du diagnostic bactériologique peut s’expliquer par :

Les cas des pleurésies infectieuses décapitées par les traitements antibiotiques préalables à la ponction: 3 cas sur 6 patients ayant reçu une antibiothérapie préalable dans notre étude avaient une culture du liquide stérile le faible effectif rapporté dans notre série quant aux résultats de cultures positives (n=12) qui découle de la non réalisation systématique de culture du liquide pleural ni d’hémoculture: seulement 21 cultures ont été réalisées et 2 hémocultures sur les 30 patients de notre étude les cas des infections à germes anaérobies, fragiles, et dont les conditions de transport au laboratoire rendent souvent l’examen négatif: la comparaison avec l’étude menée par Light [5] se retrouve rapprochée en cas d’exclusion des germes anaérobies ce qui corrobore cette hypothèse.

CONCLUSION

L’évolution est jugée bonne dans la majorité des cas (86%) de notre étude. Cependant la létalité élevée des pleurésies purulentes malgré l’ère de puissants antibiotiques, estimée entre 10% et 20% selon les séries, attire notre attention.

Cela reflète bien les nombreuses insuffisances liées à la prise en charge de cette pathologie, qui rappelons le, repose sur l’association de trois principes fondamentaux: l’antibiothérapie (association triple d’amoxicilline—acide  clavulanique,  ciprofloxacine, métronidazole), l’évacuation de l’épanchement pleural et la kinésithérapie respiratoire, encore faut-il les appliquer correctement et les instaurer le plus tôt possible. Cependant, le poids des habitudes, le contexte socio-économique, une liste de moyens diagnostiques et thérapeutiques plus restreinte, et l’environnement écologique différent, sont autant de facteurs poussant les cliniciens à laisser en retrait les recommandations proposées par des groupes d’experts internationaux notamment l’American College of Chest Physicians (ACCP) et la British Thoracic Society (BTS).

CONFLIT D’INTÉRÊT

Aucun.

RÉFÉRENCES

1. Maskell NA, Batt S, Hedley EL, Davies CWH, Gillespie SH, Davies RJO. The bacteriology of pleural infection by genetic and standard methods and its mortality significance. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006 Oct 1; 174(7):817-823.

2. Finley C, Clifton J, Fitzgerald JM, Yee J. Empyema: an increasing concern in Canada. Can Respir J. 2008; 15(2):85–89.

3. Strange C, Sahn SA. The definitions and epidemiology of pleural space infection. Semin Respir Infect. 1999 Mar; 14(1):3-8.

4. Elasri N, Jahnaoui N, Boura H, Hammi S, El Ouazzani H, El Ftouh M, Achachi L, El Fassy Fihry MT. Les pleurésies purulentes : étude rétrospective, à propos de 36 cas. Revue des Maladies Respiratoires 2009 Jan; 26(1):110.

5. Light RW. Pleural diseases. Sixth edition. 2013. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins.

6. Planquette B, Dujon C, Mayaud C, Faisy C, Petitpretz P. Pleurésies purulentes : existe-t-il des critères prédictifs de l’échec du drainage pleural ?. Revue des Maladies Respiratoires 2006 Jan; 23(1):79.

7. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, et al. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980; 69(4):507.

8. Ayari A, Racil H, Soussi G, Cheikh Rouhou S, Bacha S, Chaouch N, Slim L, Chabbou A. La pleurésie purulente : profil clinique et évolutif. Revue des Maladies Respiratoires 2015 Jan ; 32(Supplement ):171-40.

9. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 2006;3:75-80.

10. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58(suppl2):ii18-ii28.

11. Le Pimpec Barthes F, Parrot A, Astoul P, Hussenet C. Traitement médical des pleurésies. Revue des Maladies Respiratoires Actualités 2013 Jun ;5(3) :188-191.

12. Nfissi L, Nejjari S, Elbiaze M, Amara B, Serraj M, Benjelloun MC. Les pleurésies purulentes : étude rétrospective, à propos de 40 cas. Revue des Maladies Respiratoires 2013 Janv ; 30(Supplement 1):122.

13. Moustarhfir Elidrissi A, Benjelloun H, Zaghba N, Bakhatar A, Yassine N, Bahlaoui A. Le profil clinique, radiologique et évolutif des pleurésies purulentes. Revue des Maladies Respiratoires 2015 Janv ; 32(Supplement):202.

14. Riquet M et Badia A. Pleurésies purulentes aiguës à germes banals. Encycl Méd Chir 2003. Paris. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS; 6-041-A

 

FIGURES - TABLE

 

RÉFÉRENCES

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2. Finley C, Clifton J, Fitzgerald JM, Yee J. Empyema: an increasing concern in Canada. Can Respir J. 2008; 15(2):85–89.

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12. Nfissi L, Nejjari S, Elbiaze M, Amara B, Serraj M, Benjelloun MC. Les pleurésies purulentes : étude rétrospective, à propos de 40 cas. Revue des Maladies Respiratoires 2013 Janv ; 30(Supplement 1):122.

13. Moustarhfir Elidrissi A, Benjelloun H, Zaghba N, Bakhatar A, Yassine N, Bahlaoui A. Le profil clinique, radiologique et évolutif des pleurésies purulentes. Revue des Maladies Respiratoires 2015 Janv ; 32(Supplement):202.

14. Riquet M et Badia A. Pleurésies purulentes aiguës à germes banals. Encycl Méd Chir 2003. Paris. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS; 6-041-A

 

ARTICLE INFO

DOI: 10.12699/jfvpulm.10.32.2019.37

Conflict of Interest
Non

Date of manuscript receiving
24/07/2019

Date of publication after correction
15/10/2019

Article citation 
Naciri S, Herrak L, El Ftouh M, Achachi L. Epidemiological, etiological and bacteriological profile of non-tuberculous purulent pleurisy: 48 cases.  J Func Vent Pulm 2019;32(10):37-41.