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  • CASE REPORT - JOURNAL OF FUNCTIONAL VENTILATION AND PULMONOLOGY. VOLUME 10 - ISSUE 32. 2019

    Last Updated: 21/11/2019

    About a case of a left thoracic wound with diaphragmatic lesion and organ hernia
    A propos d’un cas d’une plaie thoracique gauche avec lésion diaphragmatique et hernie d’organe
    O. Adakal1, MB. Abdoulaye1, S. Rabiou2, DL. James2, H. Younssa2, R. Sani2

    1 : Faculté des Sciences de la Santé. Université de Maradi
    : Faculté des Sciences de la Santé. Université de Niamey. Maradi, Niger

    Corresponding author
    Dr Sani Rabiou
    Faculté des Sciences de la Santé. Université de Niamey. Maradi, Niger
    E-mail: rabiousani2@icloud.com

    DOI: 10.12699/jfvpulm.10.32.2019.71

     

    ABSTRACT

    Introduction. Post-traumatic diaphragmatic hernias are rare and result from violent penetrating trauma.
    Observation. We report the case of a young patient of 30 years, victim of a stab attack with left thoracic impact. Exploration by laparotomy had found a left diaphragmatic breach with exit from the stomach, spleen and left colonic angle in intrathoracic. The surgical procedure consisted of a reduction of the hernial contents, a suture of a gastric wound, abundant washing of the abdominal and pleural cavities through the diaphragmatic gap, then phrenorraphy. The postoperative follow-up was simple with patient discharge at D + 5 postoperatively after removal of the drain.
    Conclusion. a diaphragmatic lesion should be investigated in all patients presenting thoracic wounds located in the thoracoabdominal region.

    KEYWORDS:  Chest trauma; Penetrating wound; Diaphragmatic lesion; laparotomy.

     RÉSUMÉ

    Introduction. Les hernies diaphragmatiques post traumatiques sont rares et sont consécutives à un traumatisme pénétrant violent.
    Observation. Nous rapportons le cas d’un jeune patient de 30 ans, victime d’une agression par arme blanche avec impact thoracique gauche. L’exploration par laparotomie avait découvert une brèche diaphragmatique gauche avec issue de l’estomac, de la rate et de l’angle colique gauche en intra thoracique. Le geste chirurgical avait consisté en une réduction du contenu herniaire, une suture d’une plaie gastrique, lavage abondant des cavités abdominale et pleurale à travers la brèche diaphragmatique, puis phrénorraphie. Les suites post opératoires étaient simples avec sortie du patient à J+5 post opératoire après ablation du drain.
    Conclusion. une lésion diaphragmatique doit être recherché chez tous patient qui présente une plaie thoracique situé au niveau de la région thoraco-abdominale.

    MOTS CLÉSTraumatisme thoracique; Plaie pénétrante; Lésion diaphragmatique; Laparotomie.

     

    INTRODUCTION

    Les lésions diaphragmatiques post traumatiques sont connues depuis longtemps, mais leurs expressions cliniques, diverses et variées, conduisent à des difficultés et de retard diagnostique [1]. La survenue d'une hernie des viscères creux intrathoraciques, avec ou sans perforation, est une complication redoutable avec souvent un pronostic réservé [2,3]. Si la prise en charge est toujours chirurgicale, le choix de la voie d’abord doit être dicté non seulement par le résultat de l’évaluation clinique du patient mais aussi de l’habitude du praticien. La laparotomie parait être une voie d’abord qui permet de gestes en intra abdominale et thoracique écourtant ainsi le temps opératoire chez ces patients aux états hémodynamiques souvent instables. A travers une observation les auteurs rapportent la gestion d’une plaie diaphragmatique avec hernie d’organe en intra thoracique, par laparotomie exclusive.

    OBSERVATION 

    Mr Y. est un jeune patient de 30 ans, victime d’une agression par arme blanche (couteau), a point d’impact thoracique au décours d’une rixe. A son admission aux urgences, il était polypnéique à 21 cycles par minutes, la pression artérielle était à 110/60 mmHg, avec fréquence cardiaque à 98 battement par minute, une Saturation en O2 à l’aire ambiant à 95%, et une température à 36.70C. L’examen physique notait une plaie basi-thoracique gauche au niveau du 7ème espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne. La radiographie thoracique de face était en faveur d’une ascension de la coupole diaphragmatique gauche avec présence d’une zone de clarté basi-thoracique gauche effaçant les bords gauches du cœur (Figure 1).

    Après un bilan sanguin qui avait objectivé un taux d’hémoglobine à 12.7g/dl, avec des globules blancs à 11500 éléments /µl, l’indication chirurgicale avait été posée. La voie d’abord était une laparotomie médiane sus ombilicale élargie en sous ombilicale permettant de découvrir une brèche de la coupole diaphragmatique gauche d’environs 5 cm de largeur avec issue de l’estomac, de la rate et de l’angle colique gauche en intra thoracique (Figure 2 A et B).

    Après réduction du contenu herniaire, Nous avons découvert une plaie transfixiante de la grande courbure gastrique avec issue de liquide gastrique dans la cavité pleurale. Le geste avait consisté en une suture de la plaie gastrique, lavage abondant des cavités abdominale et pleurale à travers la brèche diaphragmatique, puis phrénoraphie (au vicryl Nº1) avec mise en place d’un drain thoracique en axillaire.  Apres parage et suture de la plaie basi-thoracique, nous avons procédé à la fermeture de la cavité abdominale plan par plan. Les suites post opératoires étaient simples avec une radiographie thoracique de contrôle qui était satisfaisante.  Le patient était déclaré sortant à J+5 post opératoire après ablation du drain à J+4 (Figure 3).  Revue 1 mois après, l’examen clinique montre une bonne reprise de la dynamique respiratoire.

    DISCUSSION 

    La fréquence des plaies diaphragmatiques dans le contexte de l’urgence est variable selon les séries et serait de l’ordre de 0.8 à 8% [4,5]. Dans notre contexte caractérisé par la précarité du plateau technique, le diagnostic de plaie diaphragmatique doit toujours être évoqué chez tout traumatisé thoraco-abdominal et conduire à la réalisation d’une radiographie thoracique, seul examen de routine à visée diagnostique disponible [6]. En rapportant l’apport de la vidéo thoracoscopie dans la prise en charge des plaies thoraciques, Rabiou S. avait définit la suspicion d’une lésion diaphragmatique devant toute les plaies de la paroi thoracique situées en dessous du mamelon ou de la pointe de l’omoplate [7]. Dans le cas de notre patient, en plus de l’atteinte diaphragmatique, la présence d’une lésion de l’estomac affecte le pronostic immédiat avec risque de péritonite chimique et secondairement bactérienne mais aussi la possibilité de contamination de la cavité pleurale et donc d’un pyothorax secondaire. Ces constatations ont été faites par Fair qui étudiait la gravité des lésions associées ainsi que le score de sévérité qui semblait plus élevé dans le cas des ruptures compte tenu de la gravité de ces lésions associées [8]. Sur le plan thérapeutique, le choix de la voie d’abord est une question d’école, mais doit toujours tenir compte de la topographie de la plaie mais aussi de l’état clinique du patient. La laparotomie exclusive est la voie d’abord de choix permettant la réduction et la réparation des organes abdominaux herniés, ainsi que la fermeture du diaphragme [1]. Toutefois, devant un patient hémodynamiquement stable, le recours à la laparoscopie parait opportun pour un meilleur contrôle des différentes lésions. Chez notre patient, nous avons opté pour une laparotomie qui nous a permis d’avoir un meilleur jour opératoire avec une exposition optimale des étages abdominales et thoracique en passant par la brèche diaphragmatique. Il faut noter que dans le cadre des traumatismes thoraco-abdominaux non pénétrant, certains auteurs proposent des traitements non opératoires [9, 10]. La thoracoscopie ou la thoracotomie dans ce contexte de perforation gastrique avec migration intrathoracique et risque de contamination de la cavité pleurale nous aurait certes permis de réaliser une toilette plus efficace. Mais cette voie d’abord seule ou combinée à la laparotomie n’a pas démontré sa supériorité pour le traitement des lésions diaphragmatiques gauches [11]. Les suites opératoires immédiates et à distance sont simples. Les complications observées dans d’autres séries sont surtout inhérentes aux lésions associées [8].

    CONCLUSION

    Les plaies diaphragmatiques post-traumatiques représentent l’exemple type de lésions méconnues en traumatologie thoracique pouvant donner des complications digestives qui sont parfois dramatiques. Le diagnostic ne doit souffrir d’aucun retard devant un patient qui présente un traumatisme thoraco-abdominal avec suspicion de lésion diaphragmatique. La laparotomie parait être la voie d’abord adaptée dans notre contexte de plateau technique obsolète.

    CONFLIT D’INTÉRÊT
    Aucun.

    RÉFÉRENCES

    1. Rabiou S, Sani R, Lakranbi M, Ouadnouni Y, Smahi M. Place de la laparotomie dans le traitement des complications septiques intrathoraciques des hernies diaphragmatiques post-traumatiques. Med Sante Trop 2019 ; 29 : 84-87. doi : 10.1684/mst.2019.0877.

    2. Rabiou S, Ouadnouni Y, Smahi M. A severe penetrating chest trauma with diaphragmatic and hepatic lesion. Visual Journal of Emergency Medicine 2019 ;14 : 33–34. doi:10.1016/j.visj.2018.12.001.

    3. Kaulesar SD, Kats E, Johannes EJ. Sixty-three cases of traumatic injury of the diaphragm. Injury 1991 ; 22 : 303-306.

    4. Stewart RM, Myers JG, Dent DL, et al. Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention. J Trauma 2003;54:66-70.

    5. Zarour AM, El-Menyar A, Al-Thani H, et al. Presentations and outcomes in patients with traumatic diaphragmatic injury: a 15-year experience. J Trauma Acute Care Surg 2013 ;74:1392–8.

    6. James D L, Sani R, Abdoulaye M.B., Hama Y. Saidou A, Oumarou M., et al. Ruptures et plaies diaphragmatiques traumatiques à l’Hôpital National de Niamey : étude prospective à propos de neuf (9) cas. Annales de l'Université Abdou Moumouni, Tome XIV-A, 2013 pp. 50-55.

    7. Rabiou S, Harmouchi H, Lakranbi M, Rachid S, Ouadnouni Y, Smahi M. Contribution of videothoracoscopy in the management of thoracic wounds with diaphragmatic lesions : A single African center experience. Trauma. 2019 ;0(0):1–6. doi.10.1177/1460408619850042.

    8. Fair KA, Gordon NT, Barbosa RR, Rowell SE, Watters JM, Schreiber MA. Traumatic diaphragmatic injury in the American College of Surgeons National Trauma Data Bank: a new examination of a rare diagnosis. Am J Surg 2015 ;209(5):864–9.

    9. Velmahos GC, Toutouzas KG, Radin R, Chan L, Demetriades D. Non-operative treatment of blunt injury to solid abdominal organs: a prospective study. Arch Surg 2003;138(8):844–51.

    10. Giannopoulos GA, Katsoulis EI, Tzanakis NE, Panayotis AP, Digalakis M. Non operative management of blunt abdominal trauma. Is it safe and feasible in a district general hospital? Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009;17:22 –8

    11. Giudicelli R., LecuyerT., Velly JF., Grosdidier G., Heyd B., D’journo B., et al. Les ruptures diaphragmatiques post traumatiques. Place de la chirurgie mini-invasive. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie.(2006), 5 (1) : 05-10.

     

     

    FIGURES

     

    RÉFÉRENCES

    1. Rabiou S, Sani R, Lakranbi M, Ouadnouni Y, Smahi M. Place de la laparotomie dans le traitement des complications septiques intrathoraciques des hernies diaphragmatiques post-traumatiques. Med Sante Trop 2019 ; 29 : 84-87. doi : 10.1684/mst.2019.0877.

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    3. Kaulesar SD, Kats E, Johannes EJ. Sixty-three cases of traumatic injury of the diaphragm. Injury 1991 ; 22 : 303-306.

    4. Stewart RM, Myers JG, Dent DL, et al. Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention. J Trauma 2003;54:66-70.

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    6. James D L, Sani R, Abdoulaye M.B., Hama Y. Saidou A, Oumarou M., et al. Ruptures et plaies diaphragmatiques traumatiques à l’Hôpital National de Niamey : étude prospective à propos de neuf (9) cas. Annales de l'Université Abdou Moumouni, Tome XIV-A, 2013 pp. 50-55.

    7. Rabiou S, Harmouchi H, Lakranbi M, Rachid S, Ouadnouni Y, Smahi M. Contribution of videothoracoscopy in the management of thoracic wounds with diaphragmatic lesions : A single African center experience. Trauma. 2019 ;0(0):1–6. doi.10.1177/1460408619850042.

    8. Fair KA, Gordon NT, Barbosa RR, Rowell SE, Watters JM, Schreiber MA. Traumatic diaphragmatic injury in the American College of Surgeons National Trauma Data Bank: a new examination of a rare diagnosis. Am J Surg 2015 ;209(5):864–9.

    9. Velmahos GC, Toutouzas KG, Radin R, Chan L, Demetriades D. Non-operative treatment of blunt injury to solid abdominal organs: a prospective study. Arch Surg 2003;138(8):844–51.

    10. Giannopoulos GA, Katsoulis EI, Tzanakis NE, Panayotis AP, Digalakis M. Non operative management of blunt abdominal trauma. Is it safe and feasible in a district general hospital? Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009;17:22 –8

    11. Giudicelli R., LecuyerT., Velly JF., Grosdidier G., Heyd B., D’journo B., et al. Les ruptures diaphragmatiques post traumatiques. Place de la chirurgie mini-invasive. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie.(2006), 5 (1) : 05-10.

     

    ARTICLE INFO

    DOI: 10.12699/jfvpulm.10.32.2019.71

    Conflict of Interest
    Non

    Date of manuscript receiving
    15/8/2019

    Date of publication after correction
    10/10/2019

    Article citation
    Adakal O, Abdoulaye MB, Rabiou S, James DL, Younssa H, Sani R. About a case of a left thoracic wound with diaphragmatic lesion and organ hernia.  J Func Vent Pulm 2019;32(10):71-74