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  • CASE REPORT - JOURNAL OF FUNCTIONAL VENTILATION AND PULMONOLOGY. VOLUME 10 - ISSUE 31. 2019

    Last Updated: 11/06/2019

    The pancreatico-pleural fistula - About one case
    La fistule pancreatico-pleurale - À propos d’un cas
    R. Taghlaoui, A. Idmbarek, H. Kouismi

    Service de Pneumologie - CHU Mohammed VI d'Oujda. Maroc 

    Corresponding author
    Dr. Rachid TAGHLAOUI
    Service de Pneumologie - CHU Mohammed VI d'Oujda - BP :48069, 60049 Oujda. MAROC
    E-mail: tgrachid@gmail.com

    DOI: 10.12699/jfvpulm.10.31.2019.41

     

    ABSTRACT

    Pancreatic pleurisy is rarely encountered in the daily practice of pneumology. It is a rare pathology that often remains under diagnosed.
    We report the case of a 58-year-old patient, with a notion of passive smoking, having an medical history of hospitalization for acute pancreatitis, admitted for the management of a pleural effusion on the left with great abundance. A pleural puncture made showed a pleural fluid of cloudy and exudative appearance, with a pleural lipase at 13,773 IU/L. The biological assessment shows a microcytic hypochromic anemia at 10.5 g/dL and the blood lipase at 188 IU/L. Hepatic and renal function are normal, the phtysiological assessment is negative, A thoraco-abdominal CT scan shows a left pleural effusion associated with two false communicating cysts of the pancreas causing suspicion of a pancreatic-pleural fistula despite the non-visualization of fistulous tract.
    In front of the appearance of pleural fluid, a thoracic drainage had been instituted, combined with a medical treatment based on antibiotherapy and a physiotherapy allowing a favorable evolution of the disease with total regression of the pleurisy.

    KEYWORDS: Pleurisy; Pancreatic-pleural fistula; False pancreatic cyst.

    RÉSUMÉ

    La pleurésie d’origine pancréatique est rarement rencontrée dans la pratique quotidienne de pneumologie. C’est une pathologie rare qui reste souvent sous diagnostiquée.
    Nous rapportons le cas d'un patient de 58 ans, ayant une notion de tabagisme passif, ayant comme antécédents une hospitalisation pour pancréatite aigüe, admis  pour prise en charge d’un épanchement pleural gauche de grande abondance .Une ponction pleurale faite a  montré un liquide pleural d’aspect trouble, exsudatif, avec une lipase pleurale à 13.773 UI/L. Le bilan biologique montre une anémie hypochrome microcytaire à 10.5 g/dl, la lipase sanguine à 188 UI/L. La fonction hépatique et rénale sont normales, le bilan phtysiologique est négatif, Un scanner thoraco-abdominal objective un épanchement pleural gauche associe à deux faux kystes communicantes du pancréas faisant suspecter une fistule pancréatico-pleurale malgré la non visualisation de trajet fistuleux.
    Devant l’aspect de liquide pleural un drainage thoracique avait été instauré, associe à un traitement médical à base d’antibiothérapie et une kinésithérapie permettant une évolution favorable de la maladie avec régression totale de la pleurésie.

    MOTS CLÉSPleurésie, Fistule pancréatico-pleurale; Faux kyste pancréatique.

     

     

    INTRODUCTION

    La fistule pancréatico-pleurale est une complication rare des pancréatites associées à une pleurésie unilatérale, cette dernière est généralement gauche, est sans particularité clinique ni biologique et se manifeste par des signes d’appel respiratoires en rapport avec l’épanchement liquidien pleural [1-4].

    Le diagnostic est relativement favorisé par l’imagerie moderne et la prise en charge thérapeutique, dans les pays développés, devient de plus en plus conservatrice et fait appel à de nouvelles techniques interventionnelles, radiologiques ou endoscopiques reléguant la chirurgie au deuxième plan [4-6]. Nous rapportons un cas de fistule pancréatico-pleurale due à des pseudo-kystes du pancréas.

    Le but de cette observation est d’illustrer les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques de cette affection.

    OBSERVATION

    Il s’agissait de Mr B. M, âgé de 58 ans, ayant comme antécédents une pancréatite aigue stade E avec cholécystectomie, depuis huit mois avant son admission, sans antécédent d’habitude alcoolo-tabagique ni de tuberculose.
    Admis pour prise en charge d’une toux productive avec expectorations muqueuses associée à des douleurs thoraciques en point de coté gauche déclenché par la toux, bloquant l’inspiration associée à une dyspnée stade II de Sadoul, sans notion d’hémoptysie. A l’examen, on notait un syndrome d’épanchement pleural liquidien gauche. Une radiographie du thorax avait permis de mettre en évidence une pleurésie gauche de grande abondance (Figure1)

    La ponction pleurale exploratrice avait montré un liquide d’aspect légèrement trouble de type exsudatif avec un taux de protéines à 43.8 g/l, le taux de LDH est 404 UI/l avec taux de lipase pleural élevé 13773UI/l, la cytologie de liquide est à prédominance en neutrophiles avec 1120 éléments/mm3 89%), son étude bactériologique (germes banaux et BK) était négative soit par examen direct ou culture.

    La biologie révélait un syndrome inflammatoire marqué par une accélération de la vitesse de sédimentation et une élévation de la CRP.

    Devant l’aspect macroscopique de liquide pleural à prédominance neutrophile (89%), et un taux de LDH pleural élevé et lipase pleurale élevé, un drainage thoracique était indiqué rament 1300 cc de liquide pleural, une antibiothérapie précoce à large spectre était démarré associé à une kinésithérapie pleurale. Le drain a été retiré après cinq jours.

    Après soulagement du patient, une TDM thoraco-abdominale demandée a mis en évidence deux pseudo-kystes communicantes du pancréas (Figure 2).

    Le diagnostic de fistule pancréatico-pleural était retenu.

    L’évolution s’est marquée persistance d’une poche pleurale enkystée difficilement ponctionable même echgraphiquement guidée faisant discuter une thoracoscopie chirurgicale et un traitement chirurgical des faux kystes pancréatiques, ces deux cures a été différé vu une nouvelle poussée de pancréatite aiguée.

    Le suivi du patient, plus tard, a montré une amélioration favorable de l’hydropneumothorax sous traitement médical et un traitement intensif par kinésithérapie pleurale (Figure 3).

    DISCUSSION

    Les pseudo-kystes pancréatiques représentent la complication principale de la pancréatite chronique. Ce sont des dilatations des petits canaux périphériques en amont d’un obstacle, Leurs sièges préférentiels sont la tête et le corps du pancréas [7].

    L’épanchement pleural pancréatique sur fistule pancréatico-pleurale est rare (premier cas décrit en 1973, [8]). Les mécanismes évoqués sont une communication directe trans-diaphragmatique, une dissémination lymphatique ou sanguine [9,10] .

    L’épanchement survient dans 0,4 % des pancréatites chroniques (4,5 % si pseudokystes) principalement à gauche, chez l’homme, d’âge moyen 40 ans, dans 80 % sur pancréatite alcoolique [11,12].
    La présentation clinique des fistules pancréatico-pleurales est généralement dominée par l’importance des signes respiratoires en l’absence de toute symptomatologie abdominale [13,14].

    Dans notre observation, le patient ne présentait aucune symptomatologie abdominale. Les signes respiratoires sont le fait des épanchements pleuraux abondants à gauche.
    Ceci fait méconnaître le diagnostic dans bien des cas. Un cas de fistule pancréatico-pleurale chez une femme d’âge mûr, révélé par des épigastralgies et une dyspnée progressive a été publié dans la littérature [15].
    Les examens biologiques retrouvent dans le sang une hyperamylasémie, hyperlipasémie et une bisalbuminémie à l’électrophorèse de protéines (protéolyse partielle de l’albumine par les enzymes pancréatiques) [16].

    Le liquide pleural est exsudatif, est souvent abondant, unilatéral, et contient un taux élevé d’amylase (souvent supérieur à 1000 U/l) et de protéines (> 30 g/l), à noter la biologie n’a de valeur d’orientation qu’en présence d’une amylase pleurale et d’un syndrome inflammatoire biologique [14].

    L’établissement du lien entre un épanchement pleural et une pancréatite chronique reste difficile à faire, d’où le rôle de l’imagerie {TDM, IRM ou cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique(CPRE)}, [19.17.18] qui permet de faire le diagnostic positif, étiologique et aiderait ainsi dans la prise en charge thérapeutique, ce qui était le cas dans notre observation ou la TDM avait montré les deux pseudo-kystes communicantes du pancréas faisant évoquer le diagnostic de la fistules pancreatico-pleurale.

    Le traitement peut être médical (mesures hygiéno-diététiques, nutrition parentérale exclusive, évacuation de l’épanchement pleural, dérivés de la Somatostatine), parfois l’exclusion de la fistule pancréatico-pleurale peut se faire par voie endoscopique [4,20].
    Les complications peuvent être une persistance de l’épanchement, une pachypleurite, des complications des traitements [7].
    La chirurgie n’étant sollicitée qu’en dernier recours en cas d’échec des moyens thérapeutiques précédents [6,21].

    CONCLUSION

    Le diagnostic de pleurésie d’origine pancréatique est difficile en l’absence de visualisation de la fistule pancréatico-pleurale, mais peut être évoqué devant un faisceau des données cliniques, biologiques, et morphologiques. Les complications peuvent être une persistance de l’épanchement, une pachypleurite, les complications des traitements.

    CONFLIT D’INTÉRÊTS

    Aucun.


    RÉFÉRENCES

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    FIGURES

     

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    DOI: 10.12699/jfvpulm.10.30.2019.41

    Conflict of Interest
    Non

    Date of manuscript receiving
    25/4/2019

    Date of publication after correction
    16/6/2019

    Article citation
    Taghlaoui R, Idmbarek A,  Kouismi H. The pancreatico-pleural fistula - About one case. J Func Vent Pulm 2019;31(10):41-44.