JOURNAL OF FUNCTIONAL VENTILATION AND PULMONOLOGY. VOLUME 13-14, ISSUE 41-42

ABSTRACT

Introduction. Spontaneous pneumothorax in adults is a disease that can rapidly affect the life prognosis if management is delayed. Our goal is to describe the epidemiological, clinical, etiological and therapeutic aspects of spontaneous pneumothorax in adults as well as to determine the factors that favor its surgical indication at the first episode.

Method. This was a retrospective descriptive and analytical study over a period of 11 years from January 1, 2010 to December 31, 2020.

Results. We collected 56 cases with a male predominance (66.07%) and a high frequency in the age group between 15 and 30 years (57.14%). Nine patients were operated on (19.64%) and 45 patients (80.36%) were treated with chest tube alone with a recurrence rate in the early post-treatment years of 09.10% in the operated and 42.22% in the non-operated (p = 0.038). The factors favoring surgical indication at the first episode in the treatment of these spontaneous pneumothorax, with statistically significant result, were represented by age (p = 0.0095), occupation (p = 0.0342), classification of pneumothorax which may be primary or secondary (p = 0.05) and clinical forms (p = 0.00017).

Conclusion. The surgical treatment of spontaneous pneumothorax is mainly indicated for recurrences but some situations require the use of surgery from the first episode with a better post-therapeutic result.

RÉSUMÉ

Introduction. Le pneumothorax spontané chez l’adulte est une affection qui peut mettre rapidement en jeu le pronostic vital si la prise en charge est retardée. Notre but est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, étiologiques et thérapeutiques du pneumothorax spontané chez l’adulte ainsi que de déterminer les facteurs qui favorisent son indication chirurgicale au premier épisode.

Méthode. Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive et analytique pendant une période de 11ans allant du 1er Janvier 2010 au 31 décembre 2020.

Résultats. Nous avions colligé 56 cas avec une prédominance masculine (66,07%) et un pic de fréquence dans la tranche d’âge entre 15 à 30 ans (57,14%). Neuf patients étaient opérés (19,64%) et 45 patients (80,36%) étaient traités par un drainage thoracique seul avec un taux de récidive dans les premières années post-thérapeutiques à 09,10% chez les opérés et 42,22% chez les non opérés (p = 0,038). Les facteurs favorisant l’indication chirurgicale au premier épisode dans le traitement de ces pneumothorax spontanés, avec résultat statistiquement significatif, étaient représentés par l’âge (p = 0,0095), la profession (p = 0,0342), la classification du pneumothorax qui peut être primitif ou secondaire (p = 0,05) ainsi que les formes cliniques (p = 0,00017).

Conclusion. Le traitement chirurgical des pneumothorax spontanés est surtout indiqué pour les récidives mais certaines situations nécessitent le recours à la chirurgie dès le premier épisode avec un résultat post-thérapeutique meilleur.

MOTS CLÉS:  Chirurgie; Pneumothorax spontané; Premier épisode; Symphyse pleurale.

INTRODUCTION

Le pneumothorax est la présence d’air dans la cavité pleurale. Il peut être spontané ou provoqué (post-traumatique et d’origine iatrogène) [1]. Pour la forme spontanée, on distingue le pneumothorax spontané primaire ou primitif qui survient chez un patient sans lésion pulmonaire sous-jacente connue et le pneumothorax spontané secondaire survenant chez un patient présentant une lésion pulmonaire préexistante telle que la BPCO, la tuberculose et l’emphysème pulmonaire [2]. C’est une pathologie fréquemment rencontrée dans le service des urgences et en pathologie respiratoire [2, 3, 4]. Son incidence réelle n'est pas connue à Madagascar, compte tenu du manque d’exhaustivité des recueils. Le pneumothorax est une urgence thérapeutique mais actuellement, il n’y a pas de consensus sur la prise en charge du pneumothorax spontané qui est souvent fonction des habitudes du service, de la personne qui réalise le geste, du matériel disponible et du degré d'urgence [5].

Les indications chirurgicales sont multiples mais pas à la première fois.  Cependant, dans la pratique quotidienne, il existe quelques indications chirurgicales particulières pour ces premiers épisodes. Ainsi, le but de notre étude est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, étiologiques et thérapeutiques du pneumothorax spontané chez l’adulte ainsi que de déterminer les facteurs qui favorisent l’indication chirurgicale au premier épisode de ces pneumothorax spontanés.

METHODE

Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et analytique réalisée dans le service de Chirurgie Thoracique du Centre hospitalier universitaire Ravoahangy Andrianavalona (CHU-JRA) Antananarivo Madagascar sur une période de 11ans  allant du Janvier 2010 au Décembre 2020. Nous avions inclus dans notre étude tous les patients âgés de plus de 14 ans, présentant un pneumothorax spontané premier épisode et possédant un dossier médical complet c’est-à-dire comportant au moins une radiographie pulmonaire. Puis nous avions divisé notre population en deux groupes :

- groupe 1 (G1) : ceux qui ont été opérés                       

- groupe 2 (G2) : ceux qui ont reçu un drainage thoracique seul sans recours à l’intervention chirurgicale.

Nous avions exclus secondairement, les patients âgés moins de 14 ans, ceux présentant un pneumothorax  traumatique, iatrogène et spontané récidivant ainsi que ceux qui sont perdus de vue. Nombreux paramètres ont été analysés et l’analyse des données était réalisée avec le logiciel Epi Info 7. Toute valeur de p ≤ 0,05 a été considérée statistiquement significative.

RESULTATS

Durant notre période d’étude, 191 patients étaient admis dans notre service pour un pneumothorax spontané dont 56 cas de premier épisode qui représentaient 29,32% de tous ces pneumothorax spontanés hospitalisés. Les patients qui avaient été opérés représentaient 19,64% des cas (n=11), et ceux qui étaient traités par un drainage thoracique seul représentaient 80,36% des cas (n=45). Parmi ces 56 patients, 37 patients étaient de genre masculin qui représentait 66,07% des cas et 19 patients étaient de genre féminin qui représentait 33,93% des cas avec une sex-ratio H/F de 2,05. Nous avions rencontré cette prédominance masculine dans les deux groupes mais le genre du patient ne constitue pas significativement un facteur intervenant dans l’indication opératoire (p=0,2992) (Tableau 1).

L’âge médian était de 27 ans allant du 15 ans à 76 ans avec un pic de fréquence entre 15 et 30 ans (Figure 1).

Les patients opérés étaient surtout les patients dans la tranche d’âge entre 30 à 45 ans (n=05), suivi par ceux dans la tranche d’âge 45 à 60 ans (n=03) (p=0,0095) (Tableau 2).

La profession des patients était composée des travailleurs dans le secteur privé dans 39,29% des cas (n=22), suivis par les cultivateurs dans 32,14% des cas (n=18), les ouvriers dans 14,28% des cas (n=08), les fonctionnaires dans 08,93% des cas (n=05) et les chômeurs dans 05,36% des cas (n=03). C’étaient les ouvriers et les cultivateurs qui étaient les plus nombreux à être opérés (p=0,0342) (Tableau 2).

Les pneumothorax spontanés primitifs étaient retrouvés chez 13 patients qui représentaient 23,21%

des cas tandis que les pneumothorax spontanés secondaires étaient rencontrés chez 43 patients qui  représentaient 76,79% des cas et ces derniers constituaient la majorité de nos patients opérés (p=0,05) (Tableau 2). Les étiologies des pneumothorax spontanés secondaires étaient dominées par la tuberculose dans 30,23% des cas (Figure 2).

Cependant, ces étiologies ne déterminent pas de manière significative l’indication chirurgicale de nos patients (p=0,875) (Tableau 1). Nous avions retrouvé quatre formes cliniques dominées par l’association avec un hydro ou pyothorax qui représentait 42,86% des cas (n=24) et ces hydro ou pyopneumothorax  ainsi que les pneumothorax avec bullage prolongé constituaient les patients traités chirurgicalement dans la majorité des cas (p=0,00017) (Tableau 2).

Nous avions effectué quatre types de chirurgie tels que une résection des bulles d’emphysème ou bullectomie associée à une symphyse pleurale par abrasion mécanique de la plèvre pariétale dans 45,46%, une bullectomie avec talcage pleural dans 27,27%, une pleurostomie ou thoracostomie dans 18,18% et une spéléotomie dans 09,09% des cas.

Le taux de guérison des post-opérés était plus élevé à 81,81% avec un taux de récidive de 1,78 % (n=1). Cependant, les post-drainés ont un taux de guérison faible 33,33% avec un taux de récidive et complication fluctuant respectivement 42,22% et 17,78% (Tableau 3).

DISCUSSIONS

Dans notre étude, quatre paramètres constituaient des facteurs qui favorisent l’indication chirurgicale au premier épisode dans le traitement des pneumothorax spontanés, avec un résultat statistiquement significatif, tels que l’âge (p = 0,0095), la profession (p = 0,0342), la classification du pneumothorax spontané en primitif ou secondaire (p = 0,05) ainsi que les formes cliniques (p = 0,00017).

L’âge médian de nos patients était de 27 ans avec un pic de fréquence dans la tranche d’âge entre 15 et 30 ans. Ce résultat est presque similaire à celui retrouvé par Habibi et ses collaborateurs qui avaient rapporté un pic de fréquence entre 20 et 30 ans [6]. Ayed et ses collaborateurs ainsi que Noppen et ses collaborateurs avaient rapporté un âge moyen respectif de 28 et 26 ans [7, 8].

Dans l’étude de Marwa et al, l’âge moyen est de 39 ± 23 ans dans 118 cas de pneumothorax spontanés [9]. Le pneumothorax spontané survient le plus souvent chez les adultes jeunes et dans la majorité des cas, ils sont opérés dès le premier épisode car ce sont les plus actifs et souvent tabagiques avec un risque élevé de récidive.

Dans notre étude, le pneumothorax spontané touche toutes les couches socioprofessionnelles mais dominées en général par les employés du secteur privé (39,29% des cas), suivis par les cultivateurs (32,14%) et les ouvriers (14,28%). Kayantao et ses collaborateurs avaient montré que la majorité des patients était issue de couches socioprofessionnelles défavorisées dans 66% des cas [10]. Nous avions constaté que les cultivateurs et les ouvriers étaient les plus nombreux à être opérés. Ce résultat peut s’expliquer par la mauvaise condition de travail de ces employés et l’exposition fréquente à des agents chimiques ou organiques néfastes pour la santé pulmonaire.

Ces individus sont également des travailleurs de mains  qui  nécessitent  des efforts  physiques intenses

favorisant les récidives de pneumothorax d’où la recours à la chirurgie dès le premier épisode. Pour certaines professions comme les personnels navigants, un traitement spécifique est également nécessaire en raison du risque de récidive en vol mettant en jeu la sécurité aérienne. Ainsi, pour les pilotes de chasse, les pilotes en monopilote et les élèves-pilotes, une symphyse chirurgicale par vidéo-thoracoscopie est obligatoire dès le premier épisode [11].

Nous avions colligé des pneumothorax spontanés primitifs dans 23,21% des cas et secondaires dans 76,79% des cas. Le pneumothorax spontané primitif survient principalement chez les sujets jeunes, longilignes, fumeurs et de sexe masculin, l’incidence étant de 22,7 pour 100 000 habitants avec un sexe ratio de 3/1 [12, 13]. Selon le sexe, l’incidence du pneumothorax spontané primitif est de 18 à 28 hommes pour 100 000 habitants par an, et est de 1,2 à 6 femmes pour 100 000 habitantes par an [14, 15]. En Europe, les pneumothorax spontanés primitifs semblent survenir par petites épidémies probablement en rapport avec des variations de conditions météorologiques locales [14, 16]. Cependant, dans les pays en voie de développement comme Madagascar, les pneumothorax spontanés secondaires sont les plus fréquemment rencontrés à cause de la fréquence élevée des infections pulmonaires liées à la précarité et à la pollution de l’air respiré dans ces pays. Dans l’étude de Moubachir et al réalisé à Casablanca Maroc, sur 133 patients, 17 patients (12,78%) présentaient un pneumothorax spontané primitif et 116 secondaires (87,22%) [17].

Cette prédominance de pneumothorax spontanés secondaires a été rapporté également dans l’étude de Fezai et al car sur 110 patients pris en charge pour premier épisode de pneumothorax spontané étalée du janvier 2011 à août 2017, le pneumothorax spontané secondaire représentait 43,5 % des pneumothorax hospitalisés (48 patients) [18]. Seuls les pneumothorax spontanés secondaires étaient opérés dans notre étude car dans la littérature, une simple surveillance peut être proposée aux pneumothorax spontanés primitifs premier épisode, non abondants, c’est-à-dire bien tolérés [19]. Le traitement des pneumothorax spontanés primitifs de grande abondance justifie l’évacuation de l’air intra pleural, soit par la mise en place d’un drain thoracique, soit par exsufflation [20, 21].

Les formes cliniques étaient dominées par les hydro ou pyopneumothorax dans 42,86% des cas (n=24). Chaabouni et al avaient colligé seulement 17 cas d’hydropneumothorax en 18 ans [22]. Cette différence peut s’expliquer par la fréquence élevée des causes infectieuses de pneumothorax spontanés dans les pays en voie de développement comme le nôtre.

Nous avions constaté que les patients opérés étaient surtout représentés par ceux qui avaient un bullage prolongé plus de 14 jours. Dans la recommandation de BTS (British Thoracic Society), les indications chirurgicales devraient être les suivantes, à part les récidives homolatérales ou controlatérales, il y a le pneumothorax spontané bilatéral synchrone, une fuite aérienne persistante (malgré 5 -7 jours de drainage thoracique) ou échec de la réexpansion pulmonaire ainsi que des professions en péril (Ex. : Pilotes, plongeurs) [20]. Selon la recommandation de l’ACCP (l’American College of Chest Physicians), pour les patients ayant une persistance de la fuite d'air (bullage prolongé), on recommande l'observation continue pendant 4 jours, si elle persiste au-delà, une opération chirurgicale s’impose pour fermer la fuite d'air et d'effectuer une procédure de pleurodèse pour prévenir la récurrence de pneumothorax [21].

A l’évolution, nous avions retrouvé un meilleur résultat post-thérapeutique après intervention chirurgicale (p = 0,038). Effectivement, dans la littérature, le taux de récidive du pneumothorax spontané primitif en l’absence de symphyse pleurale est de 15 % après un premier épisode, de 63 % après un deuxième et de 80 % après un troisième.

En cas de pneumothorax spontané secondaire, sans intervention chirurgicale, le taux de récidive est estimé à 40-80% [23]. Dans l’étude de Iman LEFQIH sur les traitements chirurgicaux des pneumothorax spontanés, parmi les 11 patients qui a bénéficié d’une intervention chirurgicale au premier épisode seulement 1 cas soit 9,09% avait présenté une complication post opératoire et les 10 cas (90,90%) étaient considérés comme guéris avec aucune récidive dans les deux ans après l’opération [24].

CONCLUSION

Le pneumothorax spontané est une pathologie fréquente. Le traitement chirurgical est surtout indiqué pour les récidives mais certaines situations nécessitent le recours à la chirurgie dès le premier épisode. Différents paramètres constituent significativement des facteurs favorisant l’indication chirurgicale des pneumothorax spontanés au premier épisode tels que l’âge, la profession, la classification du pneumothorax et les formes cliniques. Ainsi, le traitement chirurgical des pneumothorax spontanés n’a pas de limite absolue car il dépend surtout de l’état de santé du patient et de son environnement socio-professionnel.

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FIGURE - TABLES

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ARTICLE INFO   DOI: 10.12699/jfvpulm.14.42.2022.44 

Conflict of Interest
Non   

Date of manuscript receiving
15/01/2023   

Date of publication after correction
15/06/2023 

Article citation

Randrianambinina Fanomezantsoa, Randrianambinina Hajanirina, Jonatana Arthur Daniel, Ravoatrarilandy Manjakaniaina, Rakotovao Hanitrala Jean Louis Spontaneous pneumothorax in adults : surgical treatment in the first episode. J Func Vent Pulm  2023;42(14):44-49