JOURNAL FRANCOPHONE OF VENTILATION - PULMONOLOGY AND SLEEP [Journal Francophone de Ventilation - Pneumologie et du Sommeil]

ABSTRACT

Insomnia, one of the most widespread sleep disorders globally, significantly impacts health and quality of life. The DSM-5 defines it as dissatisfaction with sleep quality or quantity, resulting in daytime impairment. It includes difficulty falling asleep (initial insomnia), staying asleep (middle insomnia), or waking too early (late insomnia).

Sleep regulation involves various neurotransmitters. Wakefulness is driven by noradrenaline, serotonin, dopamine, acetylcholine, histamine, and orexin. Blocking these can promote sleep. On the other hand, sleep-promoting agents like GABA, melatonin, and adenosine are enhanced by medications to aid rest.

Sleeping pills are generally reserved for specific scenarios: short-term stress-related insomnia, lack of response to CBT, mental health deterioration due to poor sleep, or temporary disruptions like shift work. They're also used when patients have resorted to substance abuse, but only under close monitoring.

Drug choice depends on insomnia type. For initial insomnia, fast-acting options like zolpidem or melatonin are recommended. Middle or late insomnia may require longer-acting drugs such as zopiclone or sedating antihistamines.

Many insomnia medications target GABA receptors. Benzodiazepines (e.g., diazepam, lorazepam) and Z-drugs (e.g., zolpidem, eszopiclone) increase GABA activity to promote sleep but carry risks like dependence, drowsiness, and cognitive issues with long-term use.

Antihistamines are common over-the-counter options, though their efficacy is limited, and side effects—especially anticholinergic—can be problematic, particularly in older adults.

Some antidepressants like trazodone, mirtazapine, or low-dose amitriptyline have sedating properties and may be helpful in patients with coexisting depression or anxiety. However, these also come with side effects, including weight gain, sedation, and cardiovascular risks.

Low-dose antipsychotics such as quetiapine or olanzapine are occasionally used off-label for their sedative effects but must be approached cautiously due to metabolic side effects.

Gabapentin, an antiepileptic drug, can improve sleep—especially in people with chronic pain or restless leg syndrome—though it also causes fatigue and dizziness.

Lastly, melatonin, a natural hormone regulating circadian rhythms, is among the few non-prescription options with solid evidence, particularly for sleep onset issues. Other supplements like chamomile or GABA lack consistent proof of benefit.

RÉSUMÉ

L’insomnie, l’un des troubles du sommeil les plus répandus dans le monde, a un impact significatif sur la santé et la qualité de vie. Selon le DSM-5, elle se définit comme une insatisfaction de la qualité ou de la quantité du sommeil, entraînant une altération du fonctionnement diurne. Elle inclut la difficulté à s’endormir (insomnie initiale), à maintenir le sommeil (insomnie du milieu de nuit), ou les réveils trop précoces (insomnie terminale).

La régulation du sommeil implique divers neurotransmetteurs. L’état d’éveil est favorisé par la noradrénaline, la sérotonine, la dopamine, l’acétylcholine, l’histamine et l’orexine. Le blocage de ces systèmes peut favoriser l’endormissement. À l’inverse, des agents promoteurs du sommeil comme le GABA, la mélatonine et l’adénosine sont renforcés par certains médicaments afin de faciliter le repos.

Les somnifères sont généralement réservés à des situations spécifiques : insomnie liée au stress de courte durée, absence de réponse à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), dégradation de la santé mentale due au manque de sommeil, ou perturbations temporaires comme le travail posté. Ils sont également utilisés lorsque les patients recourent à l’abus de substances, mais uniquement sous surveillance stricte.

Le choix du médicament dépend du type d’insomnie. Pour l’insomnie initiale, des options à action rapide comme le zolpidem ou la mélatonine sont recommandées. Les insomnies du milieu ou de fin de nuit peuvent nécessiter des molécules à action plus longue telles que la zopiclone ou certains antihistaminiques sédatifs.

Beaucoup de médicaments contre l’insomnie ciblent les récepteurs du GABA. Les benzodiazépines (par ex. diazépam, lorazépam) et les Z-drugs (par ex. zolpidem, eszopiclone) augmentent l’activité du GABA pour favoriser le sommeil, mais présentent des risques tels que la dépendance, la somnolence et des troubles cognitifs en cas d’utilisation prolongée.

Les antihistaminiques, fréquemment disponibles sans ordonnance, sont largement utilisés, bien que leur efficacité soit limitée et que leurs effets indésirables — en particulier anticholinergiques — posent problème, surtout chez les personnes âgées.

Certains antidépresseurs comme la trazodone, la mirtazapine ou l’amitriptyline à faible dose possèdent des propriétés sédatives et peuvent être utiles chez les patients souffrant de dépression ou d’anxiété associées. Cependant, ils comportent également des effets indésirables, notamment une prise de poids, une sédation excessive et des risques cardiovasculaires.

Les antipsychotiques à faible dose tels que la quétiapine ou l’olanzapine sont parfois utilisés hors indication pour leurs effets sédatifs, mais doivent être prescrits avec prudence en raison de leurs effets secondaires métaboliques.

La gabapentine, un antiépileptique, peut améliorer le sommeil — en particulier chez les personnes souffrant de douleurs chroniques ou du syndrome des jambes sans repos — bien qu’elle provoque aussi fatigue et étourdissements.

Enfin, la mélatonine, hormone naturelle régulant les rythmes circadiens, fait partie des rares options non soumises à prescription avec des preuves solides, notamment pour les troubles d’endormissement. D’autres compléments comme la camomille ou le GABA n’ont pas apporté de preuves cohérentes de bénéfice.